Çarpık ayak-pes ekinovarus (PEV)

Aynı zamanda pes ekinovarus (PEV) olarak da bilinen çarpık ayak, yaklaşık 1000 canlı doğumdan 1’inde ortaya çıkan, ayağın doğumsal bir şekil bozukluğudur. Etkilenen ayakta, topuk içe ve ön ayak içe doğru dönerek normalden daha küçük olma eğilimindedir. Çarpık ayak-PEV olgularında, aşil tendonu gergindir ve ayağın bilekten yukarı doğru çekilmesine engel olur. Bu pozisyon “ekin” olarak adlandırılır ve ayağı yere düz bir şekilde koymak imkansızdır. Bu doğumsal şekil bozukluğu anne karnında başladığından, ayaktaki şekil bozukluğu genellikle doğum sonrası oldukça serttir ve kendiliğinden düzelemez.

Çarpık ayak-PEV için dört klasik bileşen:

Ekin: Ayak bileğinden ayağın aşağı doğru sabit pozisyonudur ve ayak ayak bileğinden düz basma pozisyonuna ve yukarı doğru pozisyona getirilemez. Bu şekil bozukluğuna gergin Aşil tendonu neden olur.

Varus: Topuğun içe doğru dönmesi

Addüksiyon: Ayağa böbrek veya fasulye şeklinde bir görünüm veren ayağın içe dönmesi

Supinasyon: Ayağın alt kısmının aşağı bakması gerekirken içe ve yukarı bakması.

Çocuklarda neden çarpık ayak-PEV görülür?

Çarpık ayak-PEV şekil bozukluğuna neyin sebep olduğu halen kesin netleştirilmemiştir. En yaygın tipi nedeni bilinmeyen yani idiyopatik denilen tiptir. Çarpık ayak-PEV gelişmesinde genetik ve çevresel bir çok faktörlerin etkili olduğu yaygın kabul edilen görüştür. Bebek anne karnında büyürken kasların, tendonların, kemiklerin hatta damarların anormal gelişiminden kaynaklanan çarpık ayak-PEV oluşur. Çarpık ayak-PEV, erkek çocuklarda kız çocuklarına göre yaklaşık 2 kat daha sık görülür. Olguların %50’sinde her iki ayakta da bu şekil bozukluğu görülür. Eğer ilk çocukta çarpık ayak-PEV mevcutsa, sonraki çocuklarda olma riski % 2-5’tir.

Yeni doğanın ilk muayenesi sırasında çarpık ayak-PEV kolayca teşhis edilir. Çarpık ayak-PEV doğum öncesi anne karnındayken yapılan ultrasonografi tetkiki ile de saptanabilir. Çarpık ayak-PEV tanısı doğumdan önce konulursa, doğumdan sonraki tedavi seçeneklerini tartışmak için çocuk ortopedisi kliniğinden bir randevu ayarlamanızı öneririz.

İlk muayene sırasında, sizden detaylı bir doğum öncesi, doğum geçmişi ve aile öyküsü alınacaktır. Ayrıca tam bir fizik muayene yapılacaktır. Çarpık ayak-PEV ile doğan bebeklerin gelişimsel kalça displazisi (GKD) olma riskinin de hafif yüksek olduğu bilinmektedir. GKD diğer adıyla doğumsal kalça çıkığı, uyluk kemiğinin (femur) top şeklindeki baş kısmının yerleştiği yuvanın (asetabulum) çok sığ olması nedeniyle, normal kalça ekleminin tam oluşmadığı gelişimsel bir eklem bozukluğudur. Bu nedenle çarpık ayak-PEV muayenesi sırasında ayrıca detaylı kalça değerlendirmesi ve kalça ultrasonunun yapılması önerilir.

Tüm tedavinin uzun vadeli amacı çarpık ayağı düzeltmeye çalışıp, çocuğun normal büyüme-gelişimini kolaylaştırmak ve mümkün olduğunca normal bir ayak elde etmektir.

İdiyopatik çarpık ayak-PEV tedavisinde altın standart yöntem Dünya Sağlık Örgütü tarafından da önerilen Ponseti yöntemidir.

Çocuklarda çarpık ayak-PEV tedavisinde Ponseti yöntemi

ABD Iowa Üniversitesi’nden Dr. Ignacio Ponseti 1940’larda bu tedavi yönteminin öncülüğünü yapmıştır. İdeali tedaviye doğumdan hemen sonra başlamasıdır. Tedavi, çarpık ayak-PEV olan ayağın belli aralıklarla ile yapılan seri manipülasyonlarla kademeli olarak düzeltilmesi ve alçı ile tespitini içerir. Haftalık uygulanan nazik manipülasyonlarla ayağın bağları ve tendonlarına germe uygulanır. Daha sonra, elde edilen düzeltme derecesini korumak ve bağları yumuşatmak için diz üstüne kadar uzanan bir alçı ile ayak bu pozisyonda sabitlenir. Böylece, yer değiştiren kemiklerin kademeli olarak doğru açıda hizalamasına çalışılır.

Ponseti tedavi yönteminde manipülasyon ve seri alçılamaya ek olarak hastaların yaklaşık %85’inde ayak bileğinin yeterli hareketliliğini sağlamak için son aşamada ciltten ufak bir kesiyle Aşil tendon uzatması (Aşil tenotomi) denilen küçük bir cerrahi işlem uygulanır.

Tenotomiden ile sonra Aşil tendonun boyu uzayacağından, ayak bileğindeki ekin deformitesi yani ayağın bilekten aşağı doğru olan şekil bozukluğu azalır ya da  tamamen ortadan kalkar.

Aşil tendonu tenotomisini takiben ayak, üç hafta boyunca uzun bacak alçısında kalır. Üç hafta sonra uzun bacak alçısı çıkarılan çocuğa, Denis Browne olarak da bilinen özel bir ortopedik cihaz giydirilir. Cihaza bağlı olan ayakkabılar özel pozisyonda cihaza sabitlenir. Cihaz, son alçı çıkarıldıktan sonra ilk 2 ay boyunca tam zamanlı (günde 23 saat) takılır. Sonrasında 1 yaşına kadar kademeli olarak cihazı takma süresi azaltılır ve 1 yaşından sonra sadece çocuk uyurken cihaz takılır (günde 10-12 saat). cihaz uygun şekilde ve sürede kullanılmadığında çarpık ayak-PEV tablosunun çok yüksek bir tekrar oranına sahip olduğu unutulmamalıdır.

Çarpık ayak-PEV olan bir bebekte Ponseti tedavisine ne zaman başlanmalıdır?

Bir bebek çarpık ayak-PEV ile doğduğunda, Ponseti yönteminde deneyimli bir ortopedi doktoru tanı koyunca düzeltme tedavisine başlamalıdır. İdeal olarak, doğuştan çarpık ayakta alçı doğumdan hemen sonra başlamalıdır. Bununla birlikte, Ponseti yöntemi ile tedavi birkaç ay gecikerek başlandığında bile etkili olduğu gösterilmiştir.

Çocuklarda çarpık ayak-PEV için cerrahi tedavi ne zaman uygulanır?

Ciddi şekil bozukluğu olan çarpık ayak-PEV durumlarında, eğer uygulanan manipülasyon ve seri alçılama tedavisi ile istenen düzelme sağlanamaz ise, ameliyat edilmesi gerekebilir. Cerrahi düzeltme genellikle çocuk 6-9 aylık olana kadar yapılmaz. Çarpık ayak-PEV olan çocuklarda ayağı daha normal bir pozisyonda hizalamak için ameliyat yapılır.

Cerrahi sırasında genellikle ayak bölgesindeki gergin tendonların uzatılması ve eklem kapsülünün gevşetilmesinden oluşur.

Ponseti yöntemiyle tedavi edilen çocuklarda ayakta gelişebilecek dinamik içe dönme durumunda, tendon transferi için ameliyat uygulanması gerekebilir.

Çarpık ayak-PEV için uygulanan ortopedi tedavisi ne kadar sürer?

Çocuklarda çarpık ayak-PEV şekil bozukluğunun tekrar etmemesini sağlamak için, uygulanan tedavilerden sonra (alçı veya ameliyat), birkaç yıl düzenli kontrol altında tutulmaları önemlidir. Tekrarlama en sık tedaviyi takip eden ilk 2 yıl içinde görülür. Bununla birlikte, çarpık ayak-PEV, alçı veya ameliyattan birkaç yıl sonra da tekrarlayabilir. Çarpık ayak-PEV durumunun tekrarlaması halinde, yine manipülasyon-alçılama veya ek bir ameliyat ile tedavi uygulanır. Bu nedenle, genellikle büyümenin sonuna kadar (yaklaşık 18 yaş) takiplere devam edilmesini önerilir.

Sonuç

Çarpık ayak-PEV ile doğan bebeklerin ortopedik tedavisi genellikle başarılıdır. Erken tedaviye başlanan çocukların ayaklarının gelişimi normalleşeceğinden, spor ve oyunlara tam olarak katılabilirler. Tedavinin uzun vadeli hedefi, çocuğunuza mümkün olduğunca normal ve yere doğru basan, dengeli bir ayak yapısı kazandırmaktır.