Çocuklarda Topallama ve Yürüyüş Bozuklukları

Çocuklarda topallama neden olur?

Topallama çocuklarda sık görülen bir yürüyüş bozukluğudur ve sebebinin ne olduğunun bilinmemesi ailede kaygı oluşturur. Topallama iyi huylu bir durumdan kaynaklı olabileceği gibi kötü sonuçlanabilecek bir hastalığın da erken belirteci olabilir. Çocuklarda topallama veya anormal yürüyüşe sebep olabilecek birçok sebep mevcuttur. Bunlar ağrı veya iltihaplanma olabileceği gibi, kas güçsüzlüğü veya anormal kas aktivitesi, eklem bozuklukları veya bacak boy eşitsizlikleri de olabilir.

Tanı: İyi alınmış bir öykü tanıda ilk basamaktır. Öyküde öncelikle travma varlığı, mevcut hastalıklar ve şikayetin süresi sorgulanır. Kısa sürede meydana gelen şiddetli şikayetler özellikle travmaya bağlı olabileceği gibi eklem iltihaplanmasının da ana bulgusudur. Uzun süredir mevcut olan şikayetler kronik bir hastalığa bağlı olabileceği için çoğunlukla ileri inceleme gerektirmektedir.

Çocuğun öyküsü özellikle kendini ifade etmekte zorlanan grup olan bebeklik döneminde çok önemlidir ve tıbbi öykü doğumdan itibaren alınmalıdır. Örneğin; erken doğum öyküsü ve yeni doğan yoğun bakımda kuvözde takip öyküsü olanlarda, motor yani hareket becerilerindeki gecikme ile serebral palsi tanısı koydurabilmektedir. Benzer şekilde aile öyküsü de çoğu genetik hastalığın tanısında çok önemlidir.

Muayene çocuk odaya girdiğinde yürüyüşünü izlemeyle başlar. Ağrının yerini ve şiddetini özellikle küçük çocuklarda tespit etmek zor olabilir. Bunun için tüm bacak yani kalça, uyluk, diz, baldır, ayak bileği ve ayak eklem hareket açıklıkları ve hassasiyet açısından kontrol edilmelidir. Hassas olan eklemde şişlik, kızarıklık, hareket kısıtlılığı ve ısı artışı eklem iltihaplanması belirtileridir.

Çocuklarda yürüyüş bozukluklarında hangi tetkikler yapılır?

Tanıda öykü ve fizik muayene sonrasında sıra görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerine gelir. Görüntülemede ağrı lokalize edilemiyorsa küçük çocuklarda tüm bacağı içine alınan ön-arka ve yan röntgenler çekilmelidir. Röntgen görüntüleme özellikle acil müdahale yapılacak durumları dışlama açısından çok önemlidir. Sadece travmaya bağlı kırığı göstermenin yanı sıra kemikteki lezyonları yani kitleleri bunun yanı sıra büyüme plaklarında meydana gelebilecek hastalıkları da gösterebilmektedir.

Fizik muayene, röntgen bulguları varlığında ve uzun süreli şikayetleri olan çocuklarda ileri radyolojik görüntüleme olarak Ultrason (US), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) istenebilmektedir. Özellikle eklem içi yapıların bozukluklarının değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntülemenin yeri önemlidir.

Laboratuvar tetkikleri eklem iltihaplanması düşünülen çocukta erken tanıda çok önemli bir basamaktır. Yükselen iltihap belirteçleri olan sedimantasyon, CRP ve tam kan sayımında artan lökositler eklem iltihaplanmasının belirtisi olabilir. Bu iltihaplanma geçici ve iyi huylu seyreden bir eklem iltihabı olabileceği gibi (geçici sinovit), eklemin mikrobik iltihaplanması olan ve acil cerrahi girişim gerektiren septik artrit de olabilir. İleri laboratuvar tetkikler ise şüphelenilen çoklu tanılarda ayırıcı tanı açısından istenebilir. Normal bir fizik muayenesi ve laboratuvar tetkikleri olan çocuklarda takibin de tedavinin bir parçası olduğu unutulmamalıdır.

Çocuklarda anormal yürüyüş ve topallama şekilleri

Ağrılı yürüyüş (Antaljik yürüyüş)

Antaljik yürüyüş yani diğer adıyla ağrılı yürüyüş, alt ekstremite yani kalça ve bacaklarda olan ağrılı durumlardan kaynaklanacağı gibi bel ile ilgili bir hastalığa bağlı da gözlenebilir. Ağrılı yürüyüşte çocuk yürüyüşün basma fazını kısaltarak, o tarafa daha az yük vermeye çalışarak veya sekerek yürümektedir.

Trendelenburg yürüyüşü (Ördekvari yürüyüş)

Trendelenburg yürüyüşü kalçayı yana doğru açmayı sağlayan kalça bölgesindeki abdüktör kasların güçsüzlüğünden meydana gelmektedir. Abdüktör kaslar aynı zamanda yürürken salınım fazında olan yani yerle temas etmeyen taraf kalçanın dengede durmasını sağlarlar.

Sorunlu kalça eklemindeki abdüktör kas güçsüzleştiğinden, yürürken hasta tarafa basıldığında karşı taraf kalça desteklenemez ve kalça o tarafa yatar. Bu kalça çıkığı gibi hastalıklarda iki taraflı olduğunda ördekvari yürüyüşe benzeyen bir yürüyüş şekli oluşturur. Kalça çıkığı dışında, kalça ekleminin kemiksel şekil bozukluğuna yol açan Perthes gibi diğer hastalıklarında da Trendelenburg yürüyüşü görülebilir.

Spastik yürüyüş

Spasitisite vücut hareket kaslarının istemsiz aşırı kasılması olarak tanımlanır ve spastik yürüyüş özellikle serebral palsi hastalarında tipiktir. Spastik yürüyüş şeklinde gergin aşil tendonuna bağlı parmak ucu yürüyüşü, gergin hamstring kaslarına (uyluk arka grup kasları) bağlı dizlerde bükük yürüyüş bozuklukları görülebilmektedir. Bunlardan sadece birinin varlığı da kalça bükük, diz bükük ve parmak ucu yürüyüşe sebep olabilecektir. Kalçanın iç kasık tarafındaki addüktör kaslarına bağlı bacaklarda makaslama yürüyüşü de spastik yürüyüşe neden olabilir.

Kısa bacak yürüyüşü

Bacak boy eşitsizliği olan çocuklardaki yürüyüş şeklidir. Kısa olan tarafı desteklemek için tek taraflı parmak ucu yürüyüş görülebilir. Aynı zamanda uzun olan tarafta bacağı kalça ve dizden kıvırıp yürüdükleri gözlenebilir. Bacak kısalık farkı az olan çocuklarda, vücudun uyum sağlaması sonucu belirgin yürüyüş bozukluğu saptanmayabilir.

Çocuklarda yaşa göre yürüyüş bozukluğu nedenleri

Bebeklik dönemi (1-3 yaş) : Bu dönemde iyi alınmış bir öykü çok önemlidir çünkü kendini ifade edebilen bir yaş grubu değildir. Öykü olabildiğince detaylı alınmalıdır. Aileler çok ufak bir travmanın veya olayın, topallamaya yol açabileceğini düşünmeyeceğinden bahsetmeyebilir.

Muayene, yukarıda bahsettiğimiz gibi çocuğun yürüyüşünü gözlemleme ile başlar. Bu yaş grubunda erişkin dönemdeki gibi bir yürüyüş şekli beklenmez. Bebekler dengeyi sağlamak için bacaklarını daha geniş açarak ve kalça ve dizlerini hafif kırarak yürürler. Bebekler hızlı yürümek için adım uzunluklarını arttıramaz ama tempolarını arttırırlar bu da hızlı ve dengeli olmayan bir yürüyüşe sebep olur. Bebeklik döneminde ağrısız topallamaya yani anormal yürüyüşe en sık neden olan durumlar; gelişimsel kalça displazisi (kalça çıkığı), bacak boy eşitsizlikleri ve nöromuskuler hastalıklardır (serebral palsi, spina bifida vb.)

Topallama haricinde bu dönemde değişik yürüyüş şekilleri de görülebilir;

Parmak ucu yürüyüş: Ağrısız parmak ucu yürüyüş çocuk ortopediye sık başvuru nedenlerindendir. İdiyopatik yani belirli bir sebep saptanman görülebileceği gibi, sinir sistemi ve hareket sistemini ilgilendiren nöromusküler bir hastalığa bağlı olarak da görülebilmektedir. Bir sebebe bağlı olmadan veya baldır arka grup kaslarındaki gerginliğe bağlı olarak, topuğunu havada tutarak parmakları ucunda yürür. Tek taraflı olgulardan bacak boy eşitsizliğinden şüphe edilmelidir. Bu çocuklarda detaylı bir öykü ve fizik muayene ile ayırıcı tanı, yukarıda bahsettiğimiz gibi çok önemlidir.

İçe ve dışa basarak yürüyüş: Bebeklerde yürürken içe basma, ailelerin çocuk ortopedisine en sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu durumun en sık nedeni uyluk kemiğinin üst kısmının (femur boynu) açısal değişiklikleridir. Her insanda yaklaşık 30 dereceye kadar bir farkla değişebilen bu değer, aynı zamanda yere oturmada rahat oturuş pozisyonumuzu da belirler. Uyluk kemiği üst açısı kısım öne doğru fazla olanlar (artmış femoral anteversiyon açısı olanlar) bacaklarını daha rahat içe döndürebildikleri için W pozisyonunda rahat otururlar.

Tam tersine uyluk üst kısım açısı arkaya doğru olanlar (azalmış femoral anteversiyon açısına sahip olanlar) uyluğun dışa doğru çevrildiği bağdaş pozisyonunda daha rahat otururlar.

Bu nedenle W pozisyonunda oturan bebeklerde içe basma daha sık gözlenir. Özellikle aile öyküsü olan bebeklerde olmak üzere, çoğu bebekte uyluk üst kısım açısı (femoral anteversiyon açısı) yüksek olup, W oturuş ve içe basma görülür. Ayakkabı ile basış çoğu zaman düzelir, bu ayakkabının içe basmayı düzelttiği şeklinde yanlış bir algıya sebep olmaktadır. Çünkü içe basmanın en sık sebebi uyluk üst kısım açısal değişikliği, diğer bir ifadeyle kalça eklemi açısal değişikliğidir.

Fizik muayene ve gerekirse radyolojik görüntüleme ile diğer olası tanıları dışlanabilir. Fizik muayenede kemiksel bir şekil bozukluğu olmayan bebekler sadece takip edilir. Çocuğun normal yürüyüşünün zamanla gelişeceği ve 4-7 yaş arasında bu durumun düzeleceği konusunda aile bilgilendirilir.

Paytak yürüyüş: Paytak yürüyüş bacaklarında parantez şekil görünümü olan çocuklarda izlenen yürüyüş şeklidir. Bebeklerde özellikle 1-2 yaş arasında fizyolojik olarak, yani doğal olarak, parantez bacak (genu varum) görülebilmektedir. Fizyolojik genu varum olarak adlandırılan bu durum sıklıkla diyette D vitamini eksikliğine bağlı gelişen raşitizm hastalığına bağlı olarak da görülebilmektedir. Yapılan fizik muayenede normalden fazla ve yürüme ile daha da belirginleşen parantez bacak görünümü olan çocuklarda yapılacak radyolojik görüntüleme yöntemleri ile raşitizm bulguları saptanabilir.

Parantez bacak yani genu varum büyüme plağını etkileyen hastalıklara bağlı da oluşabilmekte ve röntgen görüntüleme ile tanı koyulabilmektedir. Özellikle hafif şişman veya obez bebek ve çocuklarda görülen Blount hastalığı da bacaklarda şekil bozukluğuna yol açmaktadır. Bu durumda erken tanı ve uygun ortezler ile cihazlama yapılarak, erken tedavi ile hastalığın ilerlemesi önlenebilmektedir.

Ciddi olgularda ameliyat ile düzeltme gerekebilmektedir. Bu nedene, paytak yürüyüşü olan ve özellikle basınca belirginleşen parantez bacak görünümü olan çocukların mutlaka bir Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Tedavi durumun ciddiyetine göre belirlenir ve takip, cihazlama, cerrahi tedavi gibi değişen seçenekler vardır.

Çocukluk dönemi (4-10 yaş)

Bu dönemdeki yürüyüş bozukluğu nedenini araştırmak, çocuk kendini ifade edebilecek yaşta olduğundan bebeklik dönemine göre daha kolaydır. Aynı zamanda anormal yürüyüş bu dönemde azalır ve erişkine yakın bir yürüyüş şekli 7 yaşına kadar oluşmuş olur. Çocukluk dönemindeki ağrılı durumlar ciddi değerlendirilmelidir. Özellikle bu dönemde sık olarak görülen ve halk arasında büyüme ağrısı olarak ifade edilen büyüme plaklarındaki değişikliklere bağlı gelişen ağrı tanısını koyulmadan önce, diğer olası tanılar mutlaka dışlanmalıdır. Büyüme ağrısı olarak adlandırılan ve büyüme plaklarından kaynaklanan ağrılar sıklıkla topukta, ayak kemiklerinde, diz kapağı altında görülmektedir. Aktivite sonrası olan ağrı ve topallama istirahatle rahatlar.

Çocuğun öyküsüne göre, istirahatte de olan veya geceleri uykudan uyandıran ağrılar dikkate alınmalıdır. İstirahat ağrısı ve gece ağrısı olan bu yaştaki çocuklarda altta yatan sorunu saptamak için manyetik rezonans görüntüleme-MR gibi ileri görüntüleme tetkiklerinin yapılması gerekebilir.

Ergenlik dönemi (11-15 yaş)

Ergenlik dönemindeki çocuk doktora topallaması ile ilgili ayrıntılı bir öykü verebilir. Ayrıca ağrının yerini de net bir şekilde ifade edebilmektedir. Bu dönemde özellikle obez çocuklarda femur başı epifiz kayması olarak adlandırılan uyluk üst kısmı büyüme plağının kayması rahatsızlığı, çocuklarda ani başlayan veya zaman içinde ilerleyen topallamaya yol açabilmektedir. Bu yaş grubu ayrıca spor sırasındaki zedelenme ve yaralanmaya bağlı gelişebilen bağ yırtıkları ve eklem kıkırdak hasarlarına da yatkındır.

Sonuç

Çocuklarda topallama ve diğer yürüyüş bozukluklarının araştırılıp, neden olduğunun aileye anlatılıp, kaygılarının giderilmesi önemlidir. Çocuklarda topallama veya anormal yürüyüşe sebep olabilecek birçok sebep mevcuttur. Topallama iyi huylu, basit bir durumdan kaynaklanabileceği gibi, kötü sonuçları olabilecek bir hastalığın erken belirtisi de olabilir. Yürüme bozukluğu olan çocukların Ortopedi Doktoru tarafından değerlendirilip, takip edilmesi erken tanı ve tedavi olanağını sağlar.