turan turan

robotik cerrahi

robotik diz protezi

diz protezi

ortopedi ve travmatoloji
fizik tedavi ve rehabilitasyon
fizik tedavi fizik tedavi robotik cerrahi robotik cerrahi
tr
0224 222 0 777[email protected]

Dizde Kireçlenmenin Önemli Bir Sebebi: Menisküs Kök Yırtıkları

Menisküs kök yırtığı olan hastalarda uygun tekniklerle onarım sonrası dizde aşınma durdurulabilir ya da yavaşlatılabilir.

İçindekiler:

Diz ekleminde her insanda bulunan menisküslerin çok önemli görevleri vardır. Bu görevlerden belki de en önemlisi vücut ağırlığının yükünü paylaşarak eklem yüzeyini kaplayan kıkırdakları korumasıdır. Menisküslerde “Kök Yırtığı” adı verilen özel tipte bir yırtık geliştiği zaman menisküsler bütün fonksiyonunu kaybeder ve bu da kıkırdaklara binen yükü artırarak çok hızlı ilerleyen kıkırdak hasarına ve eklemde aşınmaya yol açar. Bu bilgiler ışığında son yıllarda menisküs kök yırtıklarının tedavisine ilgi artmaktadır. Menisküs kök yırtığı olan hastalarda uygun tekniklerle onarım sonrası dizde aşınma durdurulabilir ya da yavaşlatılabilir.

Menisküs Yapısı ve Görevleri

Her insanın diz ekleminde uyluk ve kaval kemiği eklem yüzü arasında iç ve dış olmak üzere iki adet menisküs bulunur. Menisküs kıkırdağımsı ve hilal şeklinde eklem içi yapılardır. Menisküslerin ön ve arka kökleri bulunmaktadır. (Resim 1) Menisküsler bu kökler yardımı ile üzerinde bulunduğu kaval kemiğinin eklem yüzeyine tutunurlar. Bunun yanında menisküsleri eklem kapsülüne ve çapraz bağlara bağlayan farklı bağlar da bulunmaktadır. Menisküslerin eklem sağlığı açısından hayati öneme sahip görevleri bulunmaktadır. Menisküs kökleri ve diğer bağları sağlam olduğu zaman, menisküsler gergin bir şekilde durarak, yukarıdan gelen yükün büyük bir kısmına taşır ve dağıtırlar. Yükün paylaşılarak dağıtılması, eklem kıkırdağına binen yükü azaltarak kıkırdağa binen yükü azaltır ve kıkırdak aşınmasını engeller. Ayrıca eklem sıvısının düzgün dağılmasını sağlayarak kıkırdakları besler. Yine menisküsler eklem uyumunu sağlayarak eklemin sağlamlığını artırır.

Menisküs anatomisini gösteren şematik çizim
Resim 1.Menisküs anatomisini gösteren şematik çizim.

Menisküs Kök Yırtığı Geliştiği Zaman Eklemde Ne Tür Bir Hasara Sebep Olur?

Menisküs köklerinde herhangi bir sebeple bir yırtık geliştiği zaman, menisküsün çevresel devamlılığı bozulur ve menisküsün gerginliği ortadan kalkar. Bunun sonucunda menisküsün yük taşıma ve paylaşma özelliği tamamen kaybolur. (Resim 2) Menisküs kök yırtığı durumu, menisküsün tamamen alınması ile eşdeğer bir biyomekanik etki yaratır. Bir süre sonra kökü yerinden ayrıldığı için menisküs eklem dışına kaçmaya başlar.  Menisküs görevini yapamadığı zaman yük taşıma ve dağıtma görevini yapamadığı için eklem kıkırdaklarına normalden daha fazla yük binmeye başlar. Bir süre sonra kıkırdak dokusu bu yükü taşıyamaz duruma gelir ve hızlı ilerleyen bir kıkırdak hasarı başlar. Eğer doğru zamanda bu yırtıklara müdahale edilmezse ileri kıkırdak hasarı sonucu eklemde son evre kıkırdak aşınması meydana gelebilir. Kıkırdak aşaması son aşamaya geldiğinde ise hastanın tek tedavi seçeneği diz protezi olabilir.

Resim 2. Menisküs kök yırtığının yerini gösteren şematik çizim.
Resim 2. Menisküs kök yırtığının yerini gösteren şematik çizim.

Menisküs Kök Yırtıkları Nasıl ve Neden Meydana Gelir?

Menisküs kök yırtıkları iki mekanizma ile meydana gelir. Bunlardan ilki bir travma sonucu meydana gelen yırtıklardır. Travma ya da diz dönmesi sonucu meydana gelen yırtıklar sıklıkla ön çapraz bağ kopmaları ile görülür. Bu tip kök yırtıkları daha çok genç hastalarda ve dış menisküs kökünde izlenir. Dış menisküs kök yırtıkları ön çapraz bağ ameliyatları esnasında kolayca gözden kaçabilir ve bu tip yırtıkları gözden kaçırmamak için ameliyatta dikkatli olunmalıdır. Ön çapraz bağ cerrahisi sırasında dış menisküs kökünde yırtık tespit edilirse özel tekniklerle mutlaka onarılmalıdır. Diğer tip kök yırtığı ise menisküs dokusunun yıpranmasına bağlı gelişen iç menisküs kök yırtıklarıdır. İç menisküs kök yırtıkları genellikle orta yaş kadınların hastalığıdır. Bu yırtık kadınlarda en sık 40-60 yaş aralığında görülür. İç menisküs kök yırtıklarının gelişimi için ciddi bir travma gerekmez. Menisküs kök bölgesinde zayıflama olduğu için merdivenden inme gibi basit hareketler ile bile yırtık meydana gelebilir.

Normal Menisküs Yırtıkları ile Menisküs Kök Yırtığının Farkları Nelerdir?

Menisküs kök yırtıkları diğer tipteki menisküs yırtıklarından çok farklıdır ve bu tip yırtıklara özel bir tedavi gerektirmektedir. Standart menisküs yırtıklarının da birçok farklı çeşidi olmakla birlikte, standart menisküs yırtıklarında menisküs fonksiyonunu tamamen kaybetmez. Menisküsü geri kalan kısmı fonksiyonunu devam ettirebilir. Ancak menisküs kök bölgesinden koptuğu zaman yani bir menisküs kök yırtığı meydana geldiği zaman menisküs fonksiyonunun neredeyse tamamını kaybeder ve kıkırdakları koruyucu etkisi ortadan kalkar. Standart menisküs yırtıkları kısa zamanda eklem aşınmasına sebep olmazken, kök yırtıkları sonrası eklem kıkırdaklarında erken ve hızlı başlayan bir aşınma riski oluşur. Menisküs kök yırtığı uygun cerrahi tekniklerle tedavi edilmezse eklem kıkırdaklarında geri dönüşü olmayan bir hasara sebep olabilir. Bu sebeple bu yırtıkların erken teşhis ve tedavisi oldukça önemlidir.

Menisküs Kök Yırtıklarının Bulguları Nelerdir?

Özellikle iç menisküs kök yırtığı olan orta yaş kadınların öyküsü çok tipiktir. Bu hastalar yolda yürürken, merdiven inip çıkarken ya da hafif zorlamalar sonucu diz arkasında ani bir ağrı hissederler. Hastalar bu anı genellikle kopma hissi ya da diz arkasından sen gelmesi şeklinde tarif ederler. Bu an genellikle menisküs kökünün yerinden ayrıldığı andır. Hastalar bu hadiseden sonra genellikle topallamaya başlarlar. İstirahat halinde genellikle ağrı olmaz. Hastalar dizini açıp kapatırken ya da adım atarken dizin arkasında baldıra ve uyluğa yayılan ağrı hissederler. Adım atma esnasında dizde boşalma ve güvensizlik gibi yakınmalar da görülebilir. Merdiven inip çıkmak, çömelip kalkmakta zorluklar yaşanır. Eğer menisküs kök yırtığı onarılmaz ise, dizde kıkırdak aşınmasına sebep olabilir. Bu aşamada eklem kıkırdağının aşınması sonucu dizlerde eğilme sonucu “O” bacak deformitesi meydana gelebilir. (Resim 3)

Menisküs kök yırtıklarının bulguları nelerdir - kök yırtığı olan ve tedavi edilmemiş hastanın kıkırdaklarının aşınmasını gösteren röntgen görüntüleri.png
Resim 3. Her iki dizinde de iç menisküs arka kök yırtığı olan ve tedavi edilmemiş hastanın kıkırdaklarının 1 yıl gibi kısa bir süre içerisinde aşınmasını gösteren röntgen görüntüleri.

Kıkırdak aşınmasının ilerlemesi ile dizdeki hareket açıklığı azalır ve istirahat halinde iken bile ağrılar oluşmaya başlayabilir. En sonunda hastanın yürüme mesafesi ileri düzeyde kısalır ve eklem hasarı sebebi ile ciddi kısıtlılıklar meydana gelebilir.

Menisküs Kök Yırtığı Teşhisi Nasıl Konulur?

Menisküs kök yırtığı teşhisi koyarken hastanın öyküsünden alınan ip uçları oldukça fayda sağlamaktadır. Çünkü bu tip menisküs yırtığı olan hastaların daha önce anlatıldığı gibi çok tipik hikayeleri vardır. Hastanın öyküsü dinlendikten sonra hastaya detaylı bir muayene uygulanır. Muayenede menisküs kök yırtığından şüphe edilirse görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. En sık uygulanan görüntüleme yöntemi röntgendir. Yırtığın erken dönemlerinde röntgende herhangi bir bulgu saptanmayabilir. Bu durumda MR görüntülemeye başvurulur. MR görüntülemede kök yırtığı tanısı koyulabilir. (Resim 4) Ancak özellikle yırtığın erken döneminde bu yırtıklar MR görüntülerinde bile gözden kaçabilmektedir. MR görüntülerini inceleyen ortopedik cerrah ve radyoloğun bu hastalıkta deneyiminin olması tanı koyulma şansını artırır. Yine MR çekim kalitesinin iyi olması da tanı şansını artırır.

Menisküs kök yırtığı teşhisi nasıl konulur - İç menisküs arka kök yırtığı olan hastanın MR görüntüleri.png
Resim 4. İç menisküs arka kök yırtığı olan hastanın MR görüntüleri

Menisküs Kök Yırtığı Nasıl Tedavi Edilir?

Menisküs kök yırtıklarının tedavisi hemen her zaman cerrahidir. Bu yırtıklar cerrahi olarak tedavi edilmediği takdirde aylar içerisinde erken kıkırdak aşınmasına sebep olabileceği için, hastalara bu yırtıklar için ameliyat dışı tedaviler önerirken çok dikkatli olunmalıdır. Bu yırtıklar tespit edildiği zaman hastanın genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak mümkün olan en kısa zamanda menisküsün tamir edilmesi gerekmektedir. Menisküs kök yırtıklarının tamiri için çok özel ve ileri düzey artroskopik yani kapalı ameliyat teknikleri kullanılır. Bu yırtıkları tamir edecek ortopedik cerrahların artroskopik ameliyatlar konusunda üst düzeyde deneyime sahip olması gerekir. İlaveten bu özel onarımı uygulamak için kullanılan alet ve gereçlerin de bulunması gerekmektedir.  Ameliyat şu şekilde uygulanmaktadır. Hasta ameliyata alınır ve bacağı steril olarak hazırlanır ve örtülür. Diz önünden iki adet 5mm kesi açılarak ekleme 4mm ucu olan bir kamera ile girilir. Meniskük kök yırtığı kamera ile görüntülenerek tespit edilir. Menisküs kök yırtıkları menisküs ile kemik birleşim yerinde oluşmaktadır. Burada yapılması gereken menisküs kökünün kemiğe onarılmasıdır. Bu sebeple özel teknikler kullanılır. Meniskük kök yapışma bölgesindeki kemik traşlanır. Bu bölgeye öze aletler ile 4.5 mm çapında bir kemik tünel açılır. Menisküs arka kökünden yine özel aparatlar kullanılarak 2 adet güçlendirilmiş ip geçirilir. Bu ipler açılan kemik tünelinden geçirilerek eklem dışına alınır. Bu ipler kavak kemiği üzerine yerleştirilen vida ya da pullar üzerine bağlanır. Bunun sonucunda menisküs kökü kemiğe yerleştirilmiş olur. (Resim 5)

Solda iç menisküs posterior kök yırtığı onarım tekniğini canlandıran çizim, ortada gerçek ameliyat kamera görüntülerinde kök yırtığı ve en sağda onarım sonrası menisküs arka kökünün son hali izlenmektedir.
Resim 5. Solda iç menisküs posterior kök yırtığı onarım tekniğini canlandıran çizim, ortada gerçek ameliyat kamera görüntülerinde kök yırtığı ve en sağda onarım sonrası menisküs arka kökünün son hali izlenmektedir.

Menisküs Kök Onarımı Sonrası Süreç Nasıldır?

Menisküs kök onarımı sonrası herhangi bir komplikasyon yaşanmazsa genellikle hastalar aynı gün ya da ertesi gün drenleri çekilerek taburcu edilir. Hastaların 4-6 hafta süre ile özel dizlik kullanması gerekebilir. Bu ameliyat sonrası hastaların ayak üzerine yük vermelerine en az 6 hafta süre ile izin verilmez çünkü menisküsün bu bölgesi çok fazla yük taşıyan bir bölgedir ve menisküsün kemiğe kaynaması elde edilene kadar yükten korunmalıdır. Hastaların ilk 6 hafta yük vermemesi, hastaların sürekli yatağa bağımlı olacağı anlamına gelmez. Hastalar koltuk değneği kullanarak, ameliyatlı tarafa yük vermeden serbestçe ayağa kalkabilir ve gezebilirler.

Eklem hareket açıklığı ameliyattan sonra hemen başlanabilir. 10-15 gün aralığında hastanın dikişleri alınır ve serbestçe duş almalarına izin verilir. 6 hafta tamamlandıktan sonra dizlik kullanımına son verilir ve hastanın koltuk değnekleri ile kısmi yük vermesine müsaade edilir. Birkaç hafta içinde hastalar tam yük vermeye başlarlar. Hastaların durumuna göre 4-6 ay aralığında uzun yürüyüşlere, 6. ay koşulara izin verilir. Zorlayıcı spor aktiviteleri ve ani çömelmeler 1 yıl boyunca yapılmamalıdır.

Menisküs Kök Onarımı Sonrası Başarı Oranları Nasıldır?

Menisküs kök onarımına son yıllarda ilgi arttığı için literatürde bu ameliyat sonrası uzun dönem sonuçlarla ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bununla birlikte yapılan birçok farklı çalışmada menisküs kök onarımı sonrası dizdeki kıkırdak aşınmasının engellenebileceği ya da duraksatılabileceği ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bunun aksine menisküs kökünün onarılmayıp alındığı durumlarda ya da onarılmayıp kendi haline bırakıldığı durumlarda çok daha kötü sonuçlar ile karşılaşılmıştır. Bazı durumlarda kök onarımının başarısı azabilmektedir. Özellikle geç kalınmış vakalarda ve buna bağlı kıkırdak hasarı gelişmiş hastalarda sonuçlar beklenenden daha kötü olabilmektedir. Yine kilo fazlası olanlarda, bacakta eğrilip olanlarda istenmeyen sonuçlar alınabilir.

Menisküs Kök Onarımının Risk ve Komplikasyonları Nelerdir?

Menisküs kök onarımının risk anlamında diğer artroskopik ameliyatlardan çok farkı bulunmamaktadır. Bunlar enfeksiyon, eklemde şişlik, sertlik, his kaybı, hareket kaybı gibi komplikasyonlar olmakla birlikte çok az oranda görülmektedir.

Menisküs Kök Onarımındaki Başarıyı Artırabilecek “Santralizasyon” ve Osteotomiler Gibi Yenilikler Nelerdir?

Son yıllarda menisküs kök onarımının başarısını artırmaya yönelik çalışmalar devam etmektedir. Bunlar içerisinde en güncel olan “Menisküs Santralizasyonu” dur. Menisküs santralizasyonu kök yırtığı ile birlikte menisküsün eklem dışına kaçtığı durumlarda uygulanmaktadır. Menisküs gövdesinin eklem dışına kaçma durumuna tıbbi olarak “Ekstrüzyon” adı verilmektedir. Menisküs ekstrüzyonu her zaman kök yırtıkları ile birlikte olmamakla birlikte bazen de menisküsün yapısının zayıflaması sonucu da ortaya çıkabilmektedir. Menisküs kök yırtıkları ile ilgili yapılan biyomekanik çalışmalarda, kök onarımı ile menisküs santralizasyonu uygulanmasının, kök onarımının sağlamlığını artırdığı gösterilmiştir. Yine bazı çalışmalarda menisküs ekstrüzyonu olan hastalarda kök yırtığı olmasa bile bunun dizde kıkırdak aşınmasına sebep olabileceği ile ilgili kanıtlar da bulunmaktadır.

Menisküs kök onarımlarında başarıyı artırabilecek diğer bir yöntem ise “Osteotomi” olarak isimlendirilen işlemdir. Yüksek tibial osteotomi, dizlerde ağriliği olan hastanın eğriliğini düzeltmek için uygulanan bir işlemdir. Bu işlemde kemik kesisi uygulanır. Bacaktaki eğrilik düzeltildikten sonra kemik plak ve vidalar ile tespit edilir. Bilimsel verilere göre bacakta eğrili olan hastalarda kök onarımı uygulandığında başarı şansı azalmaktadır. Belli açılardan daha fazla ölçüde diz eğriliği olan hastalara kök onarımı ile birlikte kemik düzeltme ameliyatının uygulanması kök onarımındaki başarı şansını artırır.

Yorum Yapın