turan turan

robotik cerrahi

robotik diz protezi

diz protezi

ortopedi ve travmatoloji
fizik tedavi ve rehabilitasyon
fizik tedavi fizik tedavi robotik cerrahi robotik cerrahi
tr
0224 222 0 777[email protected]

Kalça Protezinde Gevşemenin Sebepleri ve Tedavisi

Kalça Protezinde Gevşemenin Sebepleri ve Tedavisi

Total kalça protezi uygulanan hastaların çoğunda hasta yaşamı boyunca kalça protezini kullanır ve ikinci bir ameliyata ihtiyaç duymayabilir. Kemik yıkımı denilen kemik yıkımı (osteoliz) sonucu kalça protezinde gevşemeye neden olarak protezin ömrünü etkileyen en önemli faktördür. Gevşeme nedeniyle yapılan revizyon ameliyatı protez çıkığı nedeniyle yapılan revizyon ameliyatına göre 4 kat daha yüksek oranlarda görülür.

Kalça protez gevşemesinin sebepleri nelerdir?

Kalça protezinde gevşemeyi etkileyen ana faktörler;

  • Hasta yaşı
  • Malzeme kalitesi
  • İlk protez yapıldığı zaman protezin doğru ve uygun teknik ile sabitlenmesi
  • Kullanımdan kaynaklı doğal yıpranmayı sayabiliriz.

Kalça protez ameliyatı ilk yapıldığı zaman protezin kemiğe iyi bir şekilde sabitlenmemiş olması nedeniyle protezde erken gevşemeye neden olabilir. Bununla birlikte protezde zamanla oluşan doğal aşınma sonrası ortaya çıkan küçük yıpranma parçacıklarına karşı gelişen vücudumuzun bağışıklık yanıtı sonrası oluşan kemik yıkımı protez ile kemik arasındaki bağlantıyı bozarak gevşemeye sebep olur.

Kalça protezinde aşınma ve yıpranma riskini artıran faktörlere bakıldığında 6mm ince plastik polietilen insert kullanmak, düzgün yerleştirilmeyen protezler, 50 yaş altında protez yapılan hastalar, erkek hasta ve yüksek aktivite düzeyi olanlarda protezin yıpranma ve aşınma riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir.

Total kalça protezinde yüklenme ara yüzeyi olarak metal-metal, metal-plastik polietilen, seramik-seramik, seramik-plastik polietilen, oksinyum-plastik polietilen yüzeyler kullanılmaktadır.  Kullanılan her ara yüzey kendine has bir takım avantaj ve dezavantajlara sahiptir (Resim 1).

Resim 1: Total kalca protezinde ara yüzey cesitleri: a ) metal-metal yüzey, b) metal ara yüzeyli metal metal yüzey, c) metal polietilen ara yüzey, d) seramik-polietilen ara yüzey; e-) seramik seramik ara yüzey
Resim 1: Total kalca protezinde ara yüzey cesitleri: a ) metal-metal yüzey, b) metal ara yüzeyli metal metal yüzey, c) metal polietilen ara yüzey, d) seramik-polietilen ara yüzey; e-) seramik seramik ara yüzey

Seramik-seramik yüzeyler en az aşınmanın olduğu (0,5-2,5 mikron/yıl)  protezlerdir. Metal Kobalt-krom femoral baş ile asetabular yuva içine yerleştirilen eskiden kullanılan normal plastik polietilen yüzey arasında aşınması 0,10 mm/yıl’dır. Ultramoleküler ağırlıklı plastik polietilen (UMWPE, ayrıca yüksek oranda çapraz bağlı polietilen olarak da bilinir) aşınması yaklaşık 0,02 mm/yıl’dır. Bu aşınma oranlarını etkileyen faktörler, polietilenin üretim safhasında nasıl yapıldığı, sterilizasyon şekli ve paketleme şekli ile ilgilidir. Bazı polietilenlerde ilave edilen E vitamini vücut içinde zamanla oksitlenmeye bağlı üretilen serbest zararlı molekülleri absorbe ederek polietilenin ömrünü uzatmaya yardımcı olabilmektedir.

Protezin herhangi iki bileşeni (femoral baş ve asetabuler yuva, femoral sapının baş-boyun birleşimi veya asetabuler cup- insert) arasındaki oluşan hareket sonrası kalça ekleminde protez çevresinde yüzen küçük yıpranma parçacıkları üretirler. Bu parçacıklar plastik polietilen, çimento, seramik ve metal olabilir.  Bu küçük parçacıklar vücudun bağışıklık sistemini uyararak osteoliz denilen kemik yıkımı sürecini başlatır (Resim 2). Protez etrafında oluşan kemik yıkımı sonrası protezde gevşeme ve protez çevresindeki kemiğin yıkım sonrası zayıflamasıyla kemik kırıklarına neden olabilir (Resim 3).

kemik ve protez
Resim 2: Kemik ve protez arasında oluşan osteoliz (kemik yıkımı) oluş mekanizması. Protez aşınmasından kaynaklanan küçük parçacıklar ( 0.1-1.0 mikron polietilen yıpranma parçacıkları gibi) vücudumuzdaki makrofaj denilen hücrelerimizi uyarır. Makrofajların uyarılmasından sonra TNF-a, RANKL ve Nuklear faktör salınımı olur. Bu faktörler osteoklast denilen kemik yıkımı yapan hücreleri uyararak osteolize neden olur. Oluşan osteoliz sonrası protezde gevşeme başlar.

 

Sağ total kalça protezinin röntgen görüntüsü, özellikle femoral komponent çevresinde kemik yıkımı ve protezde gevşeme görülmesi
Resim 3: Sağ total kalça protezinin röntgen görüntüsü, özellikle femoral komponent çevresinde kemik yıkımı ve protezde gevşeme görülmesi

Kalça protez gevşemesi tanısı nasıl konulur?  

Kalça protezin doğal aşınması ve yıpranması genellikle ağrı veya rahatsızlığa neden olmaz. Ancak protezde gevşeme başladıktan sonra şikâyetlere sebep olur. Özellikle kasık ve kalça bölgesinde ağrı daha çok asetabulum denilen kalça yuvasına yerleştirilen protezin gevşemesine ait bulgu olarak kabul edilebilir. Ancak hastanın uyluk bölgesinde ve ilk yürümeye başladığı zaman ağrı oluyorsa daha çok femoral parçanın gevşediğini gösterir. Bu nedenle hastada bu tarz şikâyetlere sebep olmadan düzenli olarak kontrollerini yapması gerekir. Ameliyat sonrası belirlenen aralıklarla fizik muayene ve röntgen filmleri çekilerek takip yapılır.  Röntgen filmleri çoğu zaman tanıyı koymak için yeterlidir. Ancak özellikle asetabuler yuvanın etrafındaki kemiğin durumunu değerlendirmek ve ameliyat öncesi tedavi planlama için bilgisayarlı tomografi gibi ileri tetkikler gerekli olabilir. Gevşemeye sebep olan geç protez enfeksiyonlarının mutlaka araştırılması gerekmektedir. Klinik değerlendirme, kan tahlilleri, eklemden alınan sıvı örneklerinin laboratuvar incelenmesi ve bazen lökosit işaretli sintigrafi incelemesi yapılarak enfeksiyon ihtimalinin mutlaka dışlanması gereklidir. Gevşeme bulgusu tespit edilen hastaların 3- 6 ay aralıklarla röntgen çekilerek değerlendirilmelidirler. Röntgen sonuçlarına göre protez etrafındaki gevşeme alanı büyüdüyse, kemik yıkımına bağlı protez etrafındaki kemikte kist oluşumu varsa ve protezde oynama varsa protezin gevşediğini gösterir. Ameliyattan 2 yıl sonra protez çevresinde ilerleyen radyolüsen çizgi (protez ve kemik arasındaki koyu siyah alan, Resim 2) veya 1 mm’nin üzerindeki yeni radyolüsen çizgiler gevşemenin önemli belirtileridir.

Kalça protez gevşemesi nasıl tedavi edilir?

Belli aralıklarla ve düzenli olarak yapılan takiplerde protez gevşemesi tanısı konulan hastanın şikâyeti olmasa dahi revizyon ameliyatı denilen protez değiştirme ameliyatı yapılması gereklidir. Aksi durumda protez etrafındaki kırıklara neden olarak revizyon ameliyatını daha zorlaştırır hastada ciddi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Revizyon cerrahisi geçirecek hastaların ameliyat öncesi incelemeleri, ilk yapılan protez ameliyatına göre göre daha kapsamlıdır. Protezin konumunu ve çevresindeki kemik kaybının boyutunu kesin olarak belirlemek için özel röntgenler, bilgisayarlı tomografi veya kalçanın MRI görüntülemesi gerekli olabilir. Ameliyatta gevşemiş veya kırılmış protez parçaları çıkarılır, kemik kaybı değerlendirildikten sonra yeni protezler yerleştirilir. Bazı durumlarda protezin sadece bir parçasını değiştirmek yeterli olurken bazen birden çok parçasını değiştirme ihtiyacı olabilir. Ayrıca protez çıkarılma aşamasında kemik kaybı veya kemik kırıkları ile karşılaşılabilir. Bundan dolayı ameliyat öncesi yapılan planlamaya göre yapılacak işlemler değişebilir. Kemik kaybının olduğu durumlarda dışardan hazır elde edilen allogreft (insan kaynaklı kemik grefti) kemik tozları veya hastanın leğen kemiğinden elde edilen kemik kullanılarak protez ve hastanın kemiği arasındaki tutunma sağlanmış olur. Bu süreçte ameliyattan sonra belirli bir süre boyunca hastadan ameliyatlı bacağına tam ağırlık vermemesi istenebilir. Revizyon ameliyatında kullanılan protezler ilk kalça protez ameliyatında kullanılan protezden farklıdır. Kemik kaybı olduğundan ve protezin yerleştirileceği alan genişlediğinden daha büyük ve uzun protez parçaları kullanılır. Bu şekilde protez ile kemik yüzey arasındaki temas alanı ve tutunma alanı artırılmış olur.

Yorum Yapın